资讯详情
整形医 🕊 生手术协议
本协议由（患者 🐈 姓名）和（医）生姓名达成一致，于（日）期（在）地点签署。
甲方：患者电话 🌴 号码 🦊 ：
电子邮件 🕸 ：
乙方：医生行医执照 🐕 号：
地址：电 🐴 话号 🌹 码 ☘ ：
电 🐯 子 🐱 邮 🦍 件：
目的本协议的目的是阐明患者和医生之间关于以下手 🐋 术事项的权利、义务和 🦆 期望：
手 🐺 术 🐧 名称 🪴 ：
预 🌲 定 🌿 手术日期：
手术说明医生将向患者彻底解释手术的性质、目的、程、序、可能的风险和并发症替代方案以及预期 🐛 的结果患者将。有。充足的时 🦊 间考虑这 🐯 些信息并做出知情决定
费用患者同意支付手术的所有费用，包括手术费、麻醉费和医院 🐶 费用费用。详。情将提供给患者
手术准备患者同意遵守医生的所有术前说明，包括 🦊 ：
停止吸烟避免服用某 🐝 些药 🦍 物
禁 🦢 食或限 🐝 制液体摄入 🦢
手术同意已 🐞 充分理解手术的性质和 🦍 风险 🦈 。
已有充足的时间 🐎 考 🐧 虑手术并提出问题。
自愿同 🕷 意接受 🌸 手术 🐺 。
手术取消患者或医生可以随时取消 ☘ 手术。如果手术是由患者取消的患者可，能。需要支付取消费
责任医生对因其疏忽导致 🌵 的患者伤害负责患者对。不。遵守医 🌴 生的说明所造成的任何伤害负责
保密双方同意对患 🐼 者的病历和手术结果保密，符合适用的法律法规。
争议解决任何争议将首先通过友好谈判解决。如果谈判失败争议将，提交（指定的 🍁 仲裁庭 🌺 或法院仲裁或）诉。讼
修改本协议只有在双 🐝 方签署书面修改条款的情况下才能 🐡 修改。
签字签名 🕷 ：________________________________
日 🦅 期 🌳 ：________________________________
医生：签 🐶 名 🐱 ：________________________________
日 🌻 期 🍁 ：________________________________
医学 🐬 博士学位（M.D.）或整形外科医学博 🐅 士学位（M.D./D.O.）
住院医师培 🦢 训：
普通外科 🐝 住 🌻 院医师 🐳 项目（5 年）
整形外科 🐈 住院医师项目（6 年）
专科培训：整形外科专科认证（由美国整形外科学会 [ASPS] 或美国整形和重建 🦢 外科学会 [ASPRS] 颁发）
其他要求：娴 🐬 熟的解剖学和手术技术
微创外科和机器人 🦍 手术经验 🐦
伤口护 🌷 理和修 🦢 复技术 🌷
人际交 🦈 往能力 🪴 ：
优秀的沟通和人 🐋 际 🐛 交往能 🐶 力
同情 🦈 心和理解 🌻 力
与患 🦅 者和 🦟 医疗团队有效合作的能 🐺 力
持续教育：参与持续的专业发展活动 🌲 ，包 🌴 括研讨会会、议和讲习班 🐕
阅读和研 🐯 究整形外 🪴 科最新 🌳 进展
整形医生协议书内 🌹 容填写指南 🦢
第 1 部分：患者和医生 🕷 信息
患者姓名、出、生、日期地址联系方式 🐱
医生姓名、执、照 🐒 编号联系方式
医 🦅 院或诊所名称和地 🐯 址 🦉
第 🌹 2 部分：手术具 🌺 体信 🐺 息
手术名 🐅 称和 🌸 日期 🌳
手术范围和 💮 目标
使用的 🐎 麻醉 🌿 类型
任何其他相关程序 🌾 （例如，植入 🍁 物 ☘ 、脂肪移植）
第 3 部 🐎 分 🐡 ：风险和 🐟 并发症
手 🐈 术的一般风险和 🐬 并发症
此特定患者可能面临的特定风 🪴 险
任何先前的手术史或医 🦋 疗状况，可能 🌼 影响手术或康复 🌴
第 4 部分：术 🐦 后护理 🐧 和恢复
手术 🦄 后 🦉 的护理说明 🐝
预期 💐 的恢复 🐘 时间
任 🐵 何活动或限制
预约 🐯 随访的时间表 🕊
第 5 部 🦈 分：费用和付 🌹 款
手 💐 术费用 🐬 和付 🐶 款方式
任何保险覆盖范围或其 🦉 他财务 🐝 安排
任何 🐯 退款或退货 🐅 政策 🐡
第 6 部分：患者同意和签字 🌸
患者确认已阅读 🐱 并理解协议内容
患者 🌾 同意接受 🐯 手术，并了解风险和并发 🌷 症
患者签名、日期和时 💐 间
其他注意 🐱 事项 🐕
协议应使用清晰易 🐴 懂的语言写成。
患者应有机会在签署前审 🌼 查并提出 🦆 任何问 🦢 题。
患者应保 💮 留协议 🐧 的副本。
请注意，协议的内容可能会因手 🐼 术类型 🐅 、医生和 🦋 州法律而异。
整形医生协议书内容 🌷
第 1 条 🪴 ：当 🐘 事 🦁 人
患者姓 🌿 名：
患 🐼 者年 💮 龄：
患 🦟 者地址：
整形 🦄 医生姓名：
整形医 🐬 生资 🦆 格证书号：
整形医生地 🪴 址：
第 2 条：手术 🐝 描述
手 🦉 术 🐱 类 🐅 型：
手 🦉 术 🕊 日期 🌲 ：
手 🌸 术 🌸 地点：
第 3 条 🦆 ：费用 🐬
手 🐈 术 🐎 费用 🐋 ：
其他费用（如麻 🌵 醉、住院等）：
付 🐬 款 🌹 方式：
第 4 条：术前 ☘ 须知
手 🐎 术风 🌺 险 🌹 ：
手 🦢 术 🌾 恢复时 🐶 间：
术 🐴 后护 🌳 理 🐯 要求：
禁忌症：第 5 条 🐡 ：术后责任 🍀
整形医 🐋 生对手术结果负责的 🌻 期限 🌴 ：
整 🌷 形医生提供 🪴 术后随访和咨询的次数 🐘 和间隔：
患者对术后护理和遵医 🦁 嘱负责：
第 6 条：修改 🦉 和终止
协议可经双方 🕊 同意修改 🌷 ：
任何一方可 🍀 在违反本协议条款的情况下终止协议：
第 🦟 7 条 🦅 ：保密 🌾
患者的医疗 🪴 记录将严格 🐅 保密：
整形医生 🐯 不 🌲 得 🌷 未经患者书面同意披露任何患者信息：
第 8 条 🐦 ：争议解决 🦉
任何 🐡 争议应 🐵 首先 🐒 通过调解解决：
如调解失败，争议可提 🦁 交仲裁或法院解决：
第 9 条：其 🌺 他条款
本 🐞 协 🌺 议受[适用法律 🐎 ]管辖：
本协议取代双方之间 🐎 所有先前协议：
本协议经双方签 🦟 字后生效：
患者签名：整形医 🐅 生签名：
日期：