开 🐬 眼 🐳 角主诉撰写指南
主诉主 🐡 诉应包含以下 🦢 内容:
患 🌷 者姓 🦉 名 🪴
年 🐧 龄 🦉
性 💮 别 🐘
主诉(即对症状的 🦋 描述)
病程(即症状持续的时间 🐝 )
具 🐴 体 🦄 主诉示例
患者姓 🦈 名: 张三
年龄: 30 岁 🐞
性 🐝 别 🐼 : 女 🌸
主 🐶 诉: 右眼小睑裂伴外眦赘皮 🦈 ,影响 🐬 美观
病程 🌻 : 自出生以来
其他 🐬 相关信息
除了主诉外,还应包括以下其他相关 🦋 信 🦊 息:
双眼视力: 远 🦈 视力、近 🌷 视力 🦢
眼部解剖眼: 睑 🐋 形 🐟 状 🐦 、大、小、角膜大小虹膜颜色
眼部病 🐡 史: 先前眼部疾病或手术
全身病 🐧 史: 相关的全身疾病
用药史: 正在服用的 🌺 药 🦍 物
家族史: 眼部疾病或手 🐕 术的家族史
撰写要点语言简练,表述清 🌷 晰
使用医学术语,准确 🍁 描述症状
按时间 🐦 顺序记录 🍀 病史 🌵
避免 🍁 出现 🐛 主观判断 🦅 或猜测
在患者 🌷 同意的情 🦢 况 🐦 下,征,求患者的意见记录其对症状的描述
示例主诉张三,30 岁 🍁 ,女,性,因右眼小睑裂伴外眦赘皮影响美观就诊。她,表,示。这 🐴 ,一。状。况。自出生以来一直存在并且让她感到不满意她的双眼视力良好无其他相关眼部疾病或手术病史其全身病史和家族史不详她目前未服用任何药物
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开眼角手术记 🐡 录范 🦉 本
患者信息手术 🐶 日 🐈 期 🐱 :
手术时间 🌿 :
手 🐶 术 🌻 医生 🐛 :
手 🐅 术类型:开眼角(哪 🕊 :种类型内眦赘 🍁 皮矫正术、外眦开大术)
术前检查眼睑 🌲 功能评估 🌻 睑:裂宽度睑、缘、位置睑板高度
眼球运动 🪴 检查:上、下、内、外四方向运 🌾 动范围
睑 🌳 裂高度 🦢 测 🦍 量
泪腺 🐧 功能评 🐘 估
手术过程根据术前 🌼 测量和解 🌴 剖位 🦊 置,设计切口线。
剥离步骤:用钝器 🐳 或电刀沿切口线剥离皮肤皮、下组织。
缝合 🕷 步骤(根据手术类型而异):
内眦赘皮 🐋 矫正 🐵 术:
切除部分内眦赘 🐋 皮
缝 💐 合 🐒 皮肤皮、下组 🦅 织和睑板
外 🪴 眦开大 🌸 术:
切开外眦 🦈 皮肤和皮下组织
向颞侧 🐦 游离皮瓣
缝合 🐼 皮 🦢 瓣和皮 🐦 肤
术后护理缝 🐳 合线拆除时间:
局 🐘 部冷敷:
抗 🌿 生 🦉 素药 🐋 膏:
避免剧烈活 🕷 动:
并发症记录睑 🦊 外翻 🐬 或睑内翻 🌵
疤痕形成睑裂 🌲 形态 🐎 不对称
随访计划术后 1 周复查:拆除 🐯 缝合线并 🐴 评估伤口愈合情况
术后 🐕 1 个月复查:评 🐯 估眼睑形态、功能和并发症 🌸
备注手术前与患者充分 🐴 沟 🦈 通 🐳 ,说明手术风险、预期效果和恢复过程。
记录患 🦁 者同意书。
拍 🐡 摄术前 🌵 和术后照片。
根据患者具体情况,适 🍀 当调整手术方案和术后护理。