资讯详情
姓名 🌻 、年、龄性 🐯 别
联系方式（电话号码电、子邮 🐘 件）
病史（既往 🦉 病史 🦟 、当、前用药过敏 🐎 史等）
预期 🐠 效果和目 🌺 标 🐘
相 🦅 关医学信 🌺 息 🦈
皮肤类型、色素 💮 沉着程度
纹理、毛孔 🌷 和 🐶 皱纹的担忧
痤疮 🍀 或其他皮肤 🐵 问题病 🐡 史
治疗目标特定治疗区域 🕸 （面部、身 🌺 体等）
想要解决的皮 🐯 肤问题（皱纹、色、斑痤疮等）
期望的时间表 🐱 和 🐞 频率
生 🐋 活方式相关信息
吸 🍁 烟 🦊 和 🕊 饮酒习惯
饮 💐 食习惯和营养 🐕 补充 🐡 剂
锻炼和 💐 压 🌼 力水平
美学偏好理想的皮肤质地和 🐟 色 🐬 调
对填充 🐎 剂或肉毒杆菌 🌷 毒素等程序的兴 🦋 趣
对激光治 🌸 疗或化 🦟 学换肤等侵 🐧 入性程序的耐受度
其他 🐈 重 🐼 要事 🐠 项
预算限制预 🌴 约 🐒 时间安 🌻 排
对特定治疗师或诊所 🐬 的偏好
对治疗潜在 🌼 风险和副 🐦 作用的了解
医 🐬 美咨询问 🐈 诊表
基本信息电 🐒 子邮 🐶 件 🐱 ：
微信：过往手术 🐟 史：
过 🐕 往 🐒 疾病史：
过敏史：药 🦟 物 🌴 使 🌵 用：
饮食 🦍 习 🕷 惯：
睡眠 🐯 质 🐞 量 🦄 ：
运 🌲 动 🐠 习 🦆 惯：
皮肤相关 🌹 问 🌷 题 🐘
主要 🐝 皮肤 🐋 问题：
既往 🐵 皮 💮 肤治疗 🌸 ：
皮 🌿 肤护理习惯 🐵 ：
治疗期望想 🌸 要达到的治疗效果：
期待的治疗 🐺 时间：
接 🌾 受的 🐕 治疗预 🍀 算：
以 🐳 下问题，请 💮 勾选或简述
面部皮肤松 🦁 弛：
毛 🌼 孔 🕸 粗 🐱 大：
黑眼圈：局 🦈 部肥 🐈 胖：
橘 🌼 皮组织：
静脉 🌲 曲 🌹 张：
妊娠纹：毛 🐯 发旺 🦊 盛：
其他医 🐝 美 🦊 体验 🐞 ：
对医美治疗 🌳 的顾虑 🐝 ：
其他想要咨询 🦟 或治疗的部位或问题：
附件近期面部或身体照片（可 🌵 选）
患者签名：备注： 患者请如实填写问诊表，有，助于医生了解您的详细情况制定 🐼 适合您的治疗方案。
注 🐟 射剂的类 🐟 型和用 🐞 途
注 🐎 射剂的持续时间
注 🌺 射剂的安全性 🐵 和副作用
注射剂 ☘ 的术后护 🌸 理
关于 🐟 激 🐟 光 🦟 治疗
激光治疗的类型和 🌼 用途
激光治 🐎 疗的安全性 🐈
激 🐕 光治疗 🐈 的术后护理
激 🐧 光治疗对不同皮肤类型的效果
关于手术手术 🦟 的 🐺 类型和用途 🐯
手术 🦉 的安全 🌷 性 🐒
手术的麻醉选择 🦁
手术的恢复时间 🐟
关于皮 🌵 肤 🐦 护理
皮肤护理产品的成 🐕 分和效果
针对不同皮肤类型的皮 🌾 肤护理方 🦁 案
家庭护肤和 🕷 专业美 🐟 容的比较
皮 🪴 肤护理趋势和创新 🐶
其他 🐳 常见 🐘 问题
医美的 🐛 成本和付款 ☘ 计划 🐴
医美诊所的资 🍀 质和经验
医美与整形 🐈 手 🦉 术之间 🦄 的区别
医美 🦋 治疗的禁忌 🐺 症和注意事项 🌲
医美治 🕊 疗 🦁 的期望 🌳 值和结果
医美治 💐 疗的法律和道德方 🐡 面
非侵入性和 🐺 侵入 🌸 性医美治疗的选择
医美治疗 🐺 的综合计划和策略
医 🍀 美咨询表 🐛 格
基本信息电 🦁 话 🐛 号码 🐅 ：
电子邮 💮 件地址：
既往病史是否有重大疾病史（如：心 🐶 脏病、糖、尿 🦢 病高血压等）？
是否 🐅 有药 🐝 物过敏史或不耐受 🐠 史？
是否有吸烟、酗酒等 🐳 不良习惯 💮 ？
是否曾 🌵 接受过任何 🐴 美 🐵 容手术或治疗？
问题区域希望改善的 🦈 具体面部或身体部位：
对 🦊 目标结 🌹 果的期 🦅 望值：
治疗历史是 🕊 否接受过任何相关治疗（如：激光、注、射填 🕊 充 🌾 物）？
如果有，治 🌷 疗 🐧 时间、名 🦊 称和效果：
生活方式每日 🦈 饮水 🐧 量 🌸 ：
饮 🦈 食习 🐯 惯 🦍 ：
睡 🕸 眠习 🦄 惯 🌺 ：
锻炼 🐒 频 🐱 率：
身体检查皮肤类 🐵 型 🌺 ：
皱纹深度 ☘ ：
色 💐 斑情况 🕸 ：
毛孔粗大 🐳 状况：
其他：希望了解 🦆 哪些方面的治 🍀 疗 🌼 信息？
具体对什么 🐕 治疗 💐 方法感兴趣？
其他有无其他相关健 🐳 康 🐘 问 🌸 题或顾虑？
对治 🐼 疗的期望值和风险承受能 🌵 力？
可接受的 🐬 治疗费用 🐳 范围？
患者签名：